Penis-Kontrolluntersuchung und Penis-Behandlung 3
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Formular: Einverständniserklärung "Alljährliche ausführliche Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung"
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de (Passwort: 1234Passwort)
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Facebook: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Twitter: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Instagramm: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Shpock: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Kleiderkreisel: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Strapsmode: JanLLL (Passwort:1234Passwort)
Bezüglich meiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchungen mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O an allen Terminen teilzunehmen.
O weder unentschuldigt fernzubleiben noch diese eigenmächtig abzusetzen.
O bei entschuldigtem Fehlen
a) unverzüglich der Grund des Ausfalls mit Nachweis (siehe Anlage 2) ausgefüllt zu erbringen
b) den Termin zeitnah nachzuholen.
O alle Termine im Beisein von
a) des mich behandelnden Arztes
b) mindestens einer assistierenden Schwester
c) meiner Mutter, Frau LLL,
erfolgen zu haben.
O dass nach Ermessen des mich behandelndes Arztes und in Übereinstimmung mit meiner Mutter, Frau LLL,
jederzeit weiteres medizinisches Personal anwesend sein darf
O dass es im alleinigen Ermessen meiner Mutter, Frau LLL, liegt, weitere Personen ihrer Wahl zu benennen, die
beizuwohnen haben
O keinerlei Widerspruch oder Einwände gegen die Anwesenheit weiterer hinzugezogener und/oder benannter
Personen zu erheben
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Alljährliche ausführliche
Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" im Vollbesitz meiner
geistigen Fähigkeiten gelesen, verstanden und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
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Formular: Einverständniserklärung "Monatliche Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung"
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
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123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de (Passwort: 1234Passwort)
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Facebook: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Twitter: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
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Kleiderkreisel: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Strapsmode: JanLLL (Passweort:1234Passwort)
Bezüglich meiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchungen mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O an allen Terminen teilzunehmen.
O weder unentschuldigt fernzubleiben noch diese eigenmächtig abzusetzen.
O bei entschuldigtem Fehlen
a) unverzüglich der Grund des Ausfalls mit Nachweis (siehe Anlage 4) ausgefüllt zu erbringen
b) den Termin zeitnah nachzuholen.
O alle Termine im Beisein von
a) des mich behandelnden Arztes
b) mindestens einer assistierenden Schwester
c) meiner Mutter, Frau LLL,
erfolgen zu haben.
O dass nach Ermessen des mich behandelndes Arztes und in Übereinstimmung mit meiner Mutter, Frau
LLL, jederzeit weiteres medizinisches Personal anwesend sein darf
O dass es im alleinigen Ermessen meiner Mutter, Frau LLL, liegt, weitere Personen ihrer Wahl zu benennen,
die beizuwohnen haben
O keinerlei Widerspruch oder Einwände gegen die Anwesenheit weiterer hinzugezogener und/oder
benannter Personen zu erheben
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Monatlichen Penis-
Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" im Vollbesitz meiner
geistigen Fähigkeiten gelesen, verstanden und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
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Formular: Einverständniserklärung Ausführung "Tägliche Penis-Kontrollen mit durchzuführender Penis-Übungen"
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
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Telefon: 0176 23456
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Twitter: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Instagramm: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Shpock: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Kleiderkreisel: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Strapsmode: JanLLL (Passwort:1234Passwort´)
Bezüglich meiner "Täglich durchzuführenden Penis-Kontrollen und auszuführenden Penis-Übungen" erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O die Ausführung gewissenhaft zu vollziehen.
O weder unentschuldigt fernzubleiben noch diese eigenmächtig abzusetzen.
O bei entschuldigtem Fehlen
a) unverzüglich der Grund des Ausfalls mit Nachweis (siehe Anlage 6) ausgefüllt zu erbringen
b) diese zeitnah nachzuholen
c) bei längerem Fehlen alle ausgefallenen nachzuholen
d) dass das Nachholen nicht regulär anstehende(n) Kontrolle(n) und Übung(en) ersetzen darf, sondern
diese zusätzlich auszuführen sind
O dass alle täglich durchzuführenden Penis-Kontrollen und auszuführenden Penis-Übungen stets nur im
Beisein meiner Mutter, Frau LLL, zu vollziehen
O dass es im alleinigen Ermessen meiner Mutter, Frau LLL, liegt, weitere Personen ihrer Wahl zu benennen,
die meinen täglich verordneten Kontrollen und vorgeschriebenen Übungen beizuwohnen haben
O keinerlei Widerspruch oder Einwände gegen die Anwesenheit weiterer von meiner Mutter, Frau LLL,
benannter Personen zu erheben
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Täglichen
durchzuführenden Penis-Kontrollen und auszuführenden Penis-Übungen" im Vollbesitz meiner geistigen
Fähigkeiten gelesen, verstanden und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
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Formular: Sonstiges/Allgemeines im Gesamtzusammenhang meiner Penis-Kontrollen und durchzuführenden Behandlungen/Übungen
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de (Passwort: 1234Passwort)
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Facebook: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Twitter: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
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Shpock: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Kleiderkreisel: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Strapsmode: JanLLL (Passwort:1234Passwort)
Bezüglich sonstiges/Allgemeines im Gesamtzusammenhang meiner Penis-Kontrollen und durchzuführenden Behandlungen/Übungen erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O alle Maßnahmen, die im Rahmen der Behandlung meines Penis als notwendig erachtet werden,
widerspruchslos zu akzeptieren und umzusetzen
O alle Handlungen zu unterlassen, die als Kontraproduktiv erachtet werden *
O jegliche Eigenmächtigkeiten *, die nicht im Rahmen einer meiner Penis-Kontrollen und
Behandlungen/Übungen stehen, zu unterlassen.
O dass alles, was meinen Penis betrifft *, nur nach Absprache und Zustimmung durch
a) meiner Mutter, Frau LLL, oder von ihr ernannter Personen
b) in Übereinstimmung mit dem mich behandelnden Arzt
ausgeübt werden darf
* Herbeiführung einer Entsamung durch Masturbation, Petting, Geschlechtsverkehr,
sowie jegliche weitere Manipulation oder Modifikation meines des Penis durch Piercing, Cutting,
Branding, Sounding, Dehnen der Harnröhre, Bifurkation, Subinzision und ähnlichem.
O dass meine Penis-Kontrollen und durchzuführenden Behandlungen im Laufe der Zeit zu intensivieren sind.
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O dass - unter ausdrücklicher Zustimmung meiner Mutter, Frau LLL, - meine Daten (Wort, Bild, Video) für
Auswertung, Forschung und/oder autorisierten Interessierten analog, digital und online zur Verfügung
gestellt werden können.
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Täglichen Penis-Kontrollen
und durchzuführenden Penis-Übungen" im Vollbesitz meiner geistigen Fähigkeiten gelesen, verstanden
und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
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Anlage 1
Freistellungsantrag Jan LLL
zur Vorlage für Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Freistellungsantrag:
Aufgrund seiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung braucht Jan LLL am ....., ....., ..... eine komplette Freistellung.
....................................... ................................................
Unterschrift Jan LLL Unterschrift Frau LLL
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Anlage 2
Achtung: Nur auszufüllen von Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Betreff:
Entschuldigtes Fehlen von Jan LLL, bei seiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung"
Jan LLL, konnte am ....., ....., .... aus folgendem Grund an seiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" nicht teilnehmen:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(Handschriftlich auszufüllen)
.......................................................................................... .................................
Stempel (Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde) Unterschrift
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
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Anlage 3
Freistellungsantrag Jan LLL
zur Vorlage für Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Freistellungsantrag:
Aufgrund seiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung braucht Jan LLL am ....., ....., ..... eine komplette Freistellung.
....................................... ................................................
Unterschrift Jan LLL Unterschrift Frau LLL
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Anlage 4
Achtung: Nur auszufüllen von Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Betreff:
Entschuldigtes Fehlen von Jan LLL, bei seiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung"
Jan LLL, konnte am ....., ....., .... aus folgendem Grund an seiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" nicht teilnehmen:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Handschriftlich auszufüllen
.......................................................................................... .........................................
Stempel (Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde) Unterschrift
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
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Anlage 5
Freistellungsantrag Jan LLL
zur Vorlage für Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Freistellungsantrag:
Aufgrund seiner "Täglichen Penis-Kontrollen mit durchzuführenden Penis-Übungen"
braucht Jan LLL am ....., ....., ......... von .... Uhr bis .... Uhr eine Freistellung.
....................................... ................................................
Unterschrift Jan LLL Unterschrift Frau LLL
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Anlage 6
Achtung: Nur auszufüllen von Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
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123456 Wohnhausen
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Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Betreff:
Entschuldigtes Fehlen von Jan LLL, bei seiner "Täglichen Penis-Kontrollen mit durchzuführenden Penis-Übungen"
Jan LLL, konnte am ....., ....., .... aus folgendem Grund an seiner "Täglichen Penis-Kontrollen mit durchzuführender Penis-Übungen" nicht teilnehmen:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Handschriftlich auszufüllen
............................................................................. .................................
Stempel (Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde) Unterschrift
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Bezüglich meiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchungen mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O an allen Terminen teilzunehmen.
O weder unentschuldigt fernzubleiben noch diese eigenmächtig abzusetzen.
O bei entschuldigtem Fehlen
a) unverzüglich der Grund des Ausfalls mit Nachweis (siehe Anlage 2) ausgefüllt zu erbringen
b) den Termin zeitnah nachzuholen.
O alle Termine im Beisein von
a) des mich behandelnden Arztes
b) mindestens einer assistierenden Schwester
c) meiner Mutter, Frau LLL,
erfolgen zu haben.
O dass nach Ermessen des mich behandelndes Arztes und in Übereinstimmung mit meiner Mutter, Frau LLL,
jederzeit weiteres medizinisches Personal anwesend sein darf
O dass es im alleinigen Ermessen meiner Mutter, Frau LLL, liegt, weitere Personen ihrer Wahl zu benennen, die
beizuwohnen haben
O keinerlei Widerspruch oder Einwände gegen die Anwesenheit weiterer hinzugezogener und/oder benannter
Personen zu erheben
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Alljährliche ausführliche
Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" im Vollbesitz meiner
geistigen Fähigkeiten gelesen, verstanden und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
_______________________________________________________________________
Formular: Einverständniserklärung "Monatliche Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung"
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
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Bezüglich meiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchungen mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O an allen Terminen teilzunehmen.
O weder unentschuldigt fernzubleiben noch diese eigenmächtig abzusetzen.
O bei entschuldigtem Fehlen
a) unverzüglich der Grund des Ausfalls mit Nachweis (siehe Anlage 4) ausgefüllt zu erbringen
b) den Termin zeitnah nachzuholen.
O alle Termine im Beisein von
a) des mich behandelnden Arztes
b) mindestens einer assistierenden Schwester
c) meiner Mutter, Frau LLL,
erfolgen zu haben.
O dass nach Ermessen des mich behandelndes Arztes und in Übereinstimmung mit meiner Mutter, Frau
LLL, jederzeit weiteres medizinisches Personal anwesend sein darf
O dass es im alleinigen Ermessen meiner Mutter, Frau LLL, liegt, weitere Personen ihrer Wahl zu benennen,
die beizuwohnen haben
O keinerlei Widerspruch oder Einwände gegen die Anwesenheit weiterer hinzugezogener und/oder
benannter Personen zu erheben
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Monatlichen Penis-
Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" im Vollbesitz meiner
geistigen Fähigkeiten gelesen, verstanden und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
_______________________________________________________________________
Formular: Einverständniserklärung Ausführung "Tägliche Penis-Kontrollen mit durchzuführender Penis-Übungen"
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
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Bezüglich meiner "Täglich durchzuführenden Penis-Kontrollen und auszuführenden Penis-Übungen" erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O die Ausführung gewissenhaft zu vollziehen.
O weder unentschuldigt fernzubleiben noch diese eigenmächtig abzusetzen.
O bei entschuldigtem Fehlen
a) unverzüglich der Grund des Ausfalls mit Nachweis (siehe Anlage 6) ausgefüllt zu erbringen
b) diese zeitnah nachzuholen
c) bei längerem Fehlen alle ausgefallenen nachzuholen
d) dass das Nachholen nicht regulär anstehende(n) Kontrolle(n) und Übung(en) ersetzen darf, sondern
diese zusätzlich auszuführen sind
O dass alle täglich durchzuführenden Penis-Kontrollen und auszuführenden Penis-Übungen stets nur im
Beisein meiner Mutter, Frau LLL, zu vollziehen
O dass es im alleinigen Ermessen meiner Mutter, Frau LLL, liegt, weitere Personen ihrer Wahl zu benennen,
die meinen täglich verordneten Kontrollen und vorgeschriebenen Übungen beizuwohnen haben
O keinerlei Widerspruch oder Einwände gegen die Anwesenheit weiterer von meiner Mutter, Frau LLL,
benannter Personen zu erheben
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Täglichen
durchzuführenden Penis-Kontrollen und auszuführenden Penis-Übungen" im Vollbesitz meiner geistigen
Fähigkeiten gelesen, verstanden und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
_______________________________________________________________________
Formular: Sonstiges/Allgemeines im Gesamtzusammenhang meiner Penis-Kontrollen und durchzuführenden Behandlungen/Übungen
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de (Passwort: 1234Passwort)
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Facebook: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Twitter: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Instagramm: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Shpock: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Kleiderkreisel: JanLLL (Passwort: 1234Passwort)
Strapsmode: JanLLL (Passwort:1234Passwort)
Bezüglich sonstiges/Allgemeines im Gesamtzusammenhang meiner Penis-Kontrollen und durchzuführenden Behandlungen/Übungen erkläre ich, Jan LLL, hiermit mein ausdrückliches Einverständnis:
O alle Maßnahmen, die im Rahmen der Behandlung meines Penis als notwendig erachtet werden,
widerspruchslos zu akzeptieren und umzusetzen
O alle Handlungen zu unterlassen, die als Kontraproduktiv erachtet werden *
O jegliche Eigenmächtigkeiten *, die nicht im Rahmen einer meiner Penis-Kontrollen und
Behandlungen/Übungen stehen, zu unterlassen.
O dass alles, was meinen Penis betrifft *, nur nach Absprache und Zustimmung durch
a) meiner Mutter, Frau LLL, oder von ihr ernannter Personen
b) in Übereinstimmung mit dem mich behandelnden Arzt
ausgeübt werden darf
* Herbeiführung einer Entsamung durch Masturbation, Petting, Geschlechtsverkehr,
sowie jegliche weitere Manipulation oder Modifikation meines des Penis durch Piercing, Cutting,
Branding, Sounding, Dehnen der Harnröhre, Bifurkation, Subinzision und ähnlichem.
O dass meine Penis-Kontrollen und durchzuführenden Behandlungen im Laufe der Zeit zu intensivieren sind.
O dass von allen meinen Terminen ausführlich Protokoll in Wort, Bild und Video geführt wird
O dass - unter ausdrücklicher Zustimmung meiner Mutter, Frau LLL, - meine Daten (Wort, Bild, Video) für
Auswertung, Forschung und/oder autorisierten Interessierten analog, digital und online zur Verfügung
gestellt werden können.
O Hiermit erkläre ich; Jan LLL, dass ich diese Einverständniserklärung für meine "Täglichen Penis-Kontrollen
und durchzuführenden Penis-Übungen" im Vollbesitz meiner geistigen Fähigkeiten gelesen, verstanden
und ausgefüllt habe.
............... ....., ....., ...... ................................ ....................................
Ort Datum Unterschrift Jan LLL Bestätigt Unterschrift Frau LLL
Die weitere Behandlung kann nur fortgesetzt werden, wenn alle Punkte zustimmend angekreuzt und vollständig unterschrieben abgegeben werden.
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Anlage 1
Freistellungsantrag Jan LLL
zur Vorlage für Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Freistellungsantrag:
Aufgrund seiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung braucht Jan LLL am ....., ....., ..... eine komplette Freistellung.
....................................... ................................................
Unterschrift Jan LLL Unterschrift Frau LLL
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Anlage 2
Achtung: Nur auszufüllen von Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Betreff:
Entschuldigtes Fehlen von Jan LLL, bei seiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung"
Jan LLL, konnte am ....., ....., .... aus folgendem Grund an seiner "Alljährlichen ausführlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" nicht teilnehmen:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(Handschriftlich auszufüllen)
.......................................................................................... .................................
Stempel (Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde) Unterschrift
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
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Anlage 3
Freistellungsantrag Jan LLL
zur Vorlage für Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Freistellungsantrag:
Aufgrund seiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung braucht Jan LLL am ....., ....., ..... eine komplette Freistellung.
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Unterschrift Jan LLL Unterschrift Frau LLL
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Anlage 4
Achtung: Nur auszufüllen von Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Betreff:
Entschuldigtes Fehlen von Jan LLL, bei seiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung"
Jan LLL, konnte am ....., ....., .... aus folgendem Grund an seiner "Monatlichen Penis-Kontrolluntersuchung mit anschließend durchzuführender Penis-Behandlung" nicht teilnehmen:
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Handschriftlich auszufüllen
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Stempel (Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde) Unterschrift
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
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Anlage 5
Freistellungsantrag Jan LLL
zur Vorlage für Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Freistellungsantrag:
Aufgrund seiner "Täglichen Penis-Kontrollen mit durchzuführenden Penis-Übungen"
braucht Jan LLL am ....., ....., ......... von .... Uhr bis .... Uhr eine Freistellung.
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Unterschrift Jan LLL Unterschrift Frau LLL
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Anlage 6
Achtung: Nur auszufüllen von Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
Klinik zur Penis-Kontrolle und -Behandlung
Aktennummer: 01062004JanLLL
Jan LLL
Wohnstraße 12
123456 Wohnhausen
Telefon: 0176 23456
eMail: Jan_LLL.freiesmail.de
Geboren am 01.06.2000
In Behandlung seit: 01.06.2004
Betreff:
Entschuldigtes Fehlen von Jan LLL, bei seiner "Täglichen Penis-Kontrollen mit durchzuführenden Penis-Übungen"
Jan LLL, konnte am ....., ....., .... aus folgendem Grund an seiner "Täglichen Penis-Kontrollen mit durchzuführender Penis-Übungen" nicht teilnehmen:
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Handschriftlich auszufüllen
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Stempel (Schule, Universität, Arbeitgeber, Behörde) Unterschrift
(zutreffendes bitte unterstreichen oder handschriftlich ergänzen)
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4 jaar geleden
